“Боли без причины?”: 10 вопросов гастроэнтерологу о дискинезии желчных путей

Отвечала на наши вопросы врач-гастроэнтеролог Татьяна Жидкина.

1.Что это за заболевание?

Дискинезии желчного пузыря и желчных путей — заболевания, при которых нарушается способность к своевременному выведению желчи в кишечник в связи с возникновением спазма мышечной оболочки. 

2.Есть ли какие-то его типы, классификация?

Выделяют дискинезию желчного пузыря и дискинезию сфинктера Одди. Сфинктер Одди расположен в части общего желчного протока (билиарная порция) и в  части главного панкреатического протока (панкреатическая порция), участвует в формировании большого сосочка двенадцатиперстной кишки и регулирует поступление желчи и панкреатического секрета в ее просвет.

Следует подчеркнуть, что понятия «гипертоническая дискинезия желчного пузыря» и «гипотоническая дискинезия желчного пузыря» в настоящее время не выделяют. В последнее время применяют Римские критерии IV от 2016 года. В Римских критериях IV на основании результатов анализа обширного клинического материала сформулированы достаточно четкое определение и диагностические критерии функциональных билиарных расстройств. 

В современной практике целесообразнее опираться именно на эти критерии: 

Е1. Билиарная боль 

Е1а. Функциональное расстройство желчного пузыря 

Е1b. Функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа 

Е2. Функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа.

3. Насколько распространено данное заболевание? Кто чаще им болеет - мужчины или женщины, какие возрастные категории наиболее подвержены ему?

Дискинезии желчных путей диагностируют у 10–20% пациентов, чаще у женщин.

Более высокую заболеваемость женщин можно объяснить влиянием эстрогенов на литогенный потенциал желчи и моторику желчных путей, а также более частой обращаемостью за медицинской помощью. 

Статистика заболеваемости весьма вариабельна, что во многом связано с применяемыми диагностическими критериями. Во многих случаях четкие критерии не применяют и диагноз основывается на субъективном мнении врача. В последние годы в индустриально развитых странах отмечена тенденция к повышению частоты диагностики дисфункции желчных путей одновременно с увеличением распространенности других функциональных заболеваний органов пищеварения. 

4. Каковы причины заболевания?

Причины их развития не всегда ясны, во многих случаях оно объясняется влиянием:

• психо-эмоциональных факторов:  при психологическом тестировании пациентов выявляют повышенный уровень соматизации, депрессии, тревоги, склонность к обсессивно-компульсивному поведению; 
• гормональных факторов,
• перенесенной операции по удалению желчного пузыря.

Вероятно,также играют роль нарушение текучести желчи и слабовыраженное воспаление в стенке желчных путей.  В условиях перенасыщения холестерином нарушаются сократимость мышечных волокон и восприятие сигнала от холецистокининового рецептора (особенно при уменьшенном содержании гидрофильных жирных кислот). Также это можно объяснить особенностями стиля жизни современных жителей развитых стран (чрезмерное содержание углеводов в пище и недостаточная двигательная активность, в результате чего повышается риск образования литогенной желчи и нарушается моторика желчных путей), «эпидемией» ожирения, а отчасти также появлением высокоточных методов обследования.

В роли возможного пускового фактора в развитии дискинезий предположительно могут выступать перенесенные инфекции и паразитозы.

5. Каковы признаки этого заболевания? 

Основным и обязательным проявлением дискинезии желчного пузыря и желчных путей служат приступы билиарной боли. 

Характерные признаки билиарной боли (должны определяться все признаки):

• локализация в эпигастральной области/правом подреберье; возможно распространение в нижние грудные позвонки, правую подлопаточную область
• длительность 30 мин и более, стойкая (быстро нарастает, достигая плато),
• рецидивирует с разными интервалами (не ежедневно), может возникать в ночное время (заставляет пробуждаться от сна),
• тягостная, приводит к снижению активности пациента, нередко требуется незамедлительное обращение за медицинской помощью, не имеет явной связи с приемом антацидов/антисекреторных средств,
• не имеет явной связи с дефекацией и отхождением газов,
• не имеет явной связи с изменением положения тела.

Билиарная боль нередко сопровождается тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения. Озноб, лихорадка, желтуха не характерны для функциональной патологии и свидетельствуют об органических поражениях. При дискинезии желчных путей приступы боли далеко не всегда бывают спровоцированы погрешностями в диете. Приступы могут возникать без видимых причин, иногда на фоне стрессов, в предменструальном периоде, после приема лекарственных средств, оказывающих выраженное влияние на моторику желчных путей (эстрогены, опиоиды, соматостатин).

6. С помощью чего диагностируется данное заболевание?

Дискинезия относится к так называемым функциональным расстройствам, и для установления диагноза дискинезии желчных путей необходимо исключить органические заболевания, при которых определяются явные структурные изменения. 

В связи с этим каждому пациенту обязательно:

• общий анализ крови. Существенных изменений в нем  не выявляют.
• биохимический анализ крови с определением активности трансаминаз, панкреатической амилазы и липазы, уровня билирубина при функциональном расстройстве желчного пузыря изменения отсутствуют, при функциональном расстройстве сфинктера Одди билиарного типа после приступа боли может быть выявлено преходящее повышение уровня билирубина и активности сывороточных трансаминаз (АсАТ, АлАТ), а при функциональном расстройстве сфинктера Одди панкреатического типа — активности панкреатической амилазы и липазы.

Важную роль в дифференциальной диагностике билиарных дискинезий играют лабораторные исследования, позволяющие исключить паразитозы, в частности исследование копрограммы.

К обязательным исследованиям при подозрении на дискинезию желчного пузыря относят УЗИ органов брюшной полости и стандартную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с осмотром двенадцатиперстной кишки и области большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

В зависимости от наличия риска развития колоректальных опухолей (опухолей кишечника, - прим. автора) показано проведение скрининговой колоноскопии, а при отсутствии убедительных данных — и более сложные исследования.

Необходимо также наблюдение, чтобы своевременно обнаружить другие симптомы и диагностировать органическую патологию.

7. Как заболевание лечится, какими методами? 

Лечение дискинезий желчного пузыря и желчных путей должно быть комплексным и включать не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга мероприятий:

• диетическое питание. В идеале пищу нужно принимать каждые 3 час, отказаться от длительных перерывов в приеме пищи, желательно ограничить потребление животных жиров, пищи в жареном виде, экстрактивных веществ (крепкие мясные и рыбные бульоны, копчености и консервы), пряностей, приправ и специй (лук, чеснок, перец, горчица), маринадов, газированной фруктовой воды,пива, белого сухого вина, шампанского, кофе,цитрусовых. Пищу целесообразно готовить преимущественно путем варки, тушения, запекания,на пару. В течение 1,5–2 ч после приема пищи следует избегать длительных наклонов и горизонтального положения. Полезны кисломолочные продукты (творог, кефир, йогурт невысокой жирности), каши (овсяная, гречневая) на воде или молоке низкой жирности, бананы, печеные яблоки, картофельное пюре, овощные супы, отварное мясо (нежирная говядина, куриная грудка). Полезен прием негазированной минеральной воды в подогретом виде по . стакана 4 раза в день за полчаса до еды. Вне периода обострения диету расширяют и при хорошей переносимости питание организуют по обычным рациональным принципам. Важно принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша).
• прекращение курения и злоупотребления алкоголем, оказывающих негативное влияние на регуляцию перистальтики и состояние расположенных рядом органов,
• отказ от приема препаратов, в значительной степени изменяющих перистальтическую активность и желчеотделение (в частности, эстрогенов),
• нормализация режима труда и отдыха,
• санаторно-курортное лечение.

Большинству пациентов с дискинезией показано консервативное лечение, которое чаще проводят амбулаторно. При недостаточно ясном происхождении приступов боли, частых и выраженных приступах, необходимости дообследования с целью верификации диагноза, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний целесообразна госпитализация пациентов.

В качестве медикаментозной терапии первого ряда обоснованно применение препаратов спазмолитического действия, препаратов комбинированного действия, прокинетиков, препаратов урсодезоксихолевой кислоты, антидепрессантов. При явной неэффективности медикаментозной терапии дисфункции сфинктера Одди следует рассмотреть вопрос о выполнении эндоскопического вмешательства - папиллосфинктеротомии.

Все назначения выполняются после консультации  врача гастроэнтеролога!

8. Если случился острый приступ, как можно самостоятельно помочь больному?

У большинства заболевших приступ боли развивается неожиданно, что может застать врасплох. При желчной колике рекомендуется придерживаться следующего алгоритма: yеобходимо снять или расстегнуть тесную одежду, лечь в постель на правый бок. Запрещается принимать пищу и греть живот, так как это может усилить воспаление. К животу можно приложить лед. При сильной боли необходимо вызвать врача.

9. Возможно ли избавиться от заболевания навсегда? Каков вообще прогноз у этого заболевания?

Дискинезия желчного пузыря имеет доброкачественное течение, хотя, предположительно, может служить фоном для развития желчнокаменной болезни. Прогноз при дискинезии сфинктера Одди изучен недостаточно хорошо. Это расстройство, вызывая мучительные симптомы, может способствовать снижению трудоспособности, быть причиной частого обращения за медицинской помощью и пропусков работы.

10. Можно ли как-то предотвратить появление этого заболевания?

Важное место в профилактике и в период реабилитации после  обострения, занимают: 

• лечебная физкультура, дозированная ходьба, плавание,
• употребление минеральных вод малой и средней минерализации (сульфатные, сульфатно-хлоридные с различным катионным составом — боржом, ессентуки № 4, Арзни, Смирновская, Славяновская).
• санаторно-курортное лечение в санаториях. Местные курорты – это Дарасун, Дарасунский, Кука. В других местах России - Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Трускавец, Боржоми, Белокуриха, Моршин и так далее,
• избегать употребления жирной и жареной пищи, чрезмерного количества пищи после продолжительного голодания, психоэмоциональных нагрузок, приема препаратов эстрогенов без веских оснований, нормализовать режим труда и отдыха.

Для профилактики приступов билиарной боли,развития острого «дисфункционального» панкреатита необходимо избегать употребления жирной и жареной пищи, чрезмерного количества пищи после продолжительного голодания, психоэмоциональных нагрузок, приема препаратов эстрогенов без веских оснований, нормализовать режим труда и отдыха.