“Разговор о важном”: андролог рассказал о причинах мужского бесплодия в Забайкалье

Побеседовала c нами врач уролог-андролог 1 квалификационной категории клиники “Новомед” Софья Бордакова.

Проблема мирового масштаба

Что такое мужское бесплодие?

Под бесплодием понимают отсутствие зачатия в паре, живущей регулярной половой жизнью без использования контрацепции на протяжении более 1 года. 

В течение первых 6 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции зачатие происходит примерно у 80% супружеских пар. 

Способность к зачатию снижается с возрастом как у мужчин, так и у женщин, параметры спермы ухудшаются после 35 лет, но способность к зачатию у мужчин остается высокой до 50-летнего возраста. 

В связи с тем, что у женщин в возрасте после 30 лет способность к зачатию с каждым последующим годом уменьшается (по сравнению с женщинами 20 лет она снижена примерно в 2 раза), обследование по поводу отсутствия беременности у женщины в возрасте старше 35 лет может быть начато через 6 месяцев активной половой жизни без контрацепции.

О мужском факторе, или мужском бесплодии, говорят при наличии у мужчины изменений параметров спермы или механизма её доставки, препятствующих зачатию. Такая ситуация наблюдается у половины мужчин, обследованных по поводу бесплодия в браке.

Насколько эта проблема распространена? 

Бесплодие представляет собой глобальную проблему, которая затрагивает около 15% сексуально активных, не предохраняющихся от зачатия супружеских пар, что составляет примерно 48,5 миллиона пар во всём мире. 

Одна из восьми пар сталкивается с проблемами при планировании первого ребенка и одна из шести – при планировании второго. Неспособность к зачатию затрагивает как мужчин, так и женщин. 

Согласно статистике, в 20-30% случаев причиной бесплодия является только мужской фактор. Ещё у 20-30% супружеских пар мужское бесплодие сочетается с женским. Таким образом, в общей сложности мужской фактор является причиной бесплодия примерно в 50% случаев. 

Для нашего края процент мужского бесплодия составляет 40%. 

Заболеваемость мужским бесплодием на 100 тыс. мужского населения значительно отличается в регионах России. Наиболее высокие цифры отмечены в Северо-Кавказском ФО, в котором они превосходят общероссийские показатели в 3 раза. Также высокие цифры заболеваемости зафиксированы в Уральском ФО. Обращают на себя внимание крайне низкие цифры заболеваемости в Дальневосточном ФО, которые почти в 3 раза меньше среднероссийских

Вредные привычки, радиация и многое другое

В чем причины мужского бесплодия в целом и какие характерны для Забайкалья?

Причины мужского бесплодия достаточно многообразны и включают в себя:

Медицинские факторы:

• Варикоцеле — это варикозное расширение вен мошонки, нарушающее кровоснабжение яичка. Самая распространенная обратимая причина мужского бесплодия. Точная причина, по которой варикоцеле вызывает бесплодие, неизвестна, вероятно, это связано с повышением температуры мошонки, приводящим к нарушению сперматогенеза и снижению качества спермы. Лечение варикоцеле позволяет улучшить параметры спермы, повысить шансы на естественное зачатие и зачатие в результате применения вспомогательных репродуктивных методов.
• Инфекции репродуктивной системы, которые сопровождаются попаданием в сперму различных продуктов воспаления, нарушающих функционирование сперматозоидов, что приводит к ухудшению параметров спермы. К ним относятся: воспаление придатка яичка (эпидидимит) или самого яичка (орхит), предстательной железы (простатит) и некоторые инфекции, передающиеся половым путём, включая хламидийную инфекцию, гонорею, трихомониаз, вирус герпеса, цитомегаловирус.
• Нарушения эякуляции. Чаще всего к бесплодию приводит ретроградная эякуляция — состояние, когда сперма во время оргазма не выходит через мочеиспускательный канал наружу, а движется в противоположную сторону и попадает в мочевой пузырь. К ретроградной эякуляции может приводить сахарный диабет, травмы позвоночника, приём некоторых лекарственных препаратов, а также операции на предстательной железе или мочевом пузыре.
• Иммунные факторы. Сперматозоиды, в отличие от остальных клеток организма, содержат половинный набор хромосом, поэтому иммунная система воспринимает их как чужеродные клетки. При контакте со сперматозоидами иммунная система вырабатывает специальные белки — антитела, которые фиксируются к сперматозоидам и нарушают их функционирование. В норме этого не происходит, так как яички устроены особым образом, и сперматозоиды в процессе созревания ограждены от взаимодействия с клетками иммунной системы специальной структурой — гематотестикулярным барьером. Но любое нарушение структуры яичка (травма, варикоцеле, нарушение проходимости семявыносящих путей) может приводить к повреждению гематотестикулярного барьера и образованию антиспермальных антител.
• Неопущение яичек (крипторхизм). У некоторых мужчин одно или оба яичка при рождении не опущены в мошонку, а находятся в паховой области или брюшной полости. Вне мошонки яички не могут полноценно функционировать, так как для сперматогенеза необходима температура ниже температуры тела. Это приводит к необратимому нарушению сперматогенеза, которое сохраняется даже после хирургического опущения яичек в мошонку. Вероятность бесплодия значительно выше у мужчин с двусторонним крипторхизмом, чем с односторонним.
• Гормональные расстройства. Заболевания щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз), заболевания надпочечников, низкий уровень тестостерона (мужской гипогонадизм) негативно влияют на сперматогенез.
• Опухоли. Доброкачественные и злокачественные опухоли самого яичка и структур, регулирующих сперматогенез, например, гипофиза или гипоталамуса, часто сопровождаются тяжёлыми нарушениями выработки сперматозоидов. Негативным образом на качестве спермы сказываются и методы, применяемые для лечения опухолей: химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое вмешательство.
• Непроходимость семявыносящих путей. Семявыносящие пути, по которым движутся сперматозоиды, могут быть заблокированы на разном уровне: внутри яичка, в придатке яичка, семявыносящем протоке, на уровне предстательной железы или в уретре. Причины включают в себя повреждение во время операции (например, по поводу паховой грыжи), перенесённые инфекции, травмы или неправильное развитие в результате наследственных заболеваний.
• Хромосомные дефекты. Врожденные заболевания, например, синдром Клайнфелтера, при котором мужчины рождаются с двумя Х-хромосомами и одной Y-хромосомой (вместо одной Х и одной Y), приводят к неправильному развитию мужских репродуктивных органов. Другие генетические синдромы, связанные с бесплодием, включают муковисцидоз, синдром Кальмана и синдром Картагенера.
• Сексуальные проблемы. Они могут включать в себя проблемы с сохранением или поддержанием эрекции, достаточной для проведения полового акта (эректильная дисфункция), преждевременной эякуляцией, болезненным половым актом, анатомическими аномалиями (расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала на нижней поверхности полового члена (гипоспадия), или психологические проблемы и проблемы межличностных отношений, препятствующие полноценной регулярной половой жизни.
• Приём лекарственных препаратов. Заместительная терапия тестостероном, длительное использование анаболических стероидов, лекарственные препараты для лечения рака (химиотерапия).
• Перенесённые операции. Некоторые операции могут препятствовать попаданию сперматозоидов в эякулят. Это вазэктомия (пересечение семявыносящих протоков с целью контрацепции), операции по поводу паховой грыжи, операции на мошонке или яичках, операции на простате и большие операции на брюшной полости, проводимые при раке яичка и прямой кишки.

Факторы внешней среды:

• Промышленные химикаты. Длительное воздействие бензола, толуола, ксилола, пестицидов, гербицидов, органических растворителей, малярных материалов и свинца негативно сказывается на качестве и количестве спермы.
• Тяжёлые металлы. Воздействие свинца или других тяжёлых металлов также может угнетать сперматогенез.
• Радиация или рентгеновское излучение. Воздействие радиации может значительно снизить количество сперматозоидов в сперме. Как правило, эффект обратимый, и через некоторое время параметры спермы восстанавливаются до нормальных значений. При высоких дозах облучения производство спермы может быть нарушено необратимо.
• Перегрев яичек. Повышение температуры мошонки негативно сказывается на сперматогенезе. Частое использование саун, бань может ухудшить качество спермы. Длительное пребывание в сидячем положении, тесное белье и одежда, работа с ноутбуком, лежащим на коленях, также может повысить температуру мошонки и негативно повлиять на производство спермы.

Образ жизни, вредные привычки и условия профессиональной деятельности:

• Употребление наркотиков. 
• Чрезмерное употребление алкоголя. Злоупотребление алкоголем может снизить уровень тестостерона, вызвать эректильную дисфункцию и уменьшить производство спермы.
• Курение табака. У мужчин, которые курят, качество спермы существенно хуже, чем у некурящих мужчин.
• Эмоциональный стресс. Вырабатываемые во время стресса гормоны подавляют секрецию веществ, стимулирующих сперматогенез.
• Избыточный вес. Ожирение вносит дисбаланс в нормальный мужской гормональный статус, что приводит к снижению мужской фертильности.
• Профессиональная вредность. Мужчины некоторых профессий, например, водители или сварщики, имеют больший риск бесплодия по отношению к остальным мужчинам. 

У 30% мужчин с нарушением параметров спермы установить причину не удаётся, такую форму мужского бесплодия называют идиопатической (беспричинной).

В Забайкалье частыми причинами мужского бесплодия являются: 

• варикоцеле, 
• вредные факторы производства (урановые шахты, добыча золота), например, в Приаргунском районе, Краснокаменске большой процент мужского бесплодия,
• вредные привычки (алкоголь, приём наркотиков), 
• высокий уровень фрагментации сперматозоидов.

Мужское бесплодие - как причина выкидышей

Как можно заподозрить мужчине у себя или женщине у мужа бесплодие?

Бесплодие можно заподозрить при отсутствие зачатия при регулярной половой жизни без использования контрацепции на протяжении одного года. Также стоит обратить внимание на вторичные половые признаки мужчины, особенности телосложения, состояние грудных желез, распределение волосяного покрова, обратить внимание на размер яичек, размер полового члена и расположение уретры. Наличие утренних эрекций, состояние либидо. Все это может говорить о проблеме с фертильностью

Какой врач и на основании чего выставляет данный диагноз?

Диагноз мужское бесплодие может поставить только врач. Чаще всего мужские проблемы первым выявляет уролог. Однако, если пара планирует лечение, то нужно обращаться только к андрологу. Андролог занимается репродуктивной системой мужчины. Это узкая специальность урологии, которой нужно дополнительно обучаться и изучать множество иностранной литературы. К сожалению, в нашем Забайкальском крае только несколько врачей, которые занимаются ведением и лечением бесплодия.  

Диагноз “мужское бесплодие” ставится только после дообследования. Ведь плохая спермограмма не говорит о том, что у пациента бесплодие. А хорошие показатели не гарантируют наступление беременности. В зависимости от найденной патологии предпринимается та или иная тактика лечения.

Дообследование: спермограмма по Крюгеру с Mar-тестом, гормональный фон, УЗИ органов мошонки и предстательной железы.

ФДНС (фрагментация ДНК сперматозоида) и генетические обследования назначаются строго по показаниям!

Лечится ли мужское бесплодие? Как, чем? 

Мужчинам, которым выставлен диагноз “бесплодие”, показано лечение, направленное на восстановление способности к зачатию естественным путем. При этом необходимо учитывать фертильность женщины, вероятность сохранения у неё шансов зачатия естественным путем в ожидаемые сроки излечения мужа и, при наличии показаний, рассматривать для преодоления бесплодия в браке внутриматочные инсеминации (ВМИ) или ВРТ (ЭКО).

Тактика ведения зависит от причины заболевания. Если это варикоцеле, то нужно рассматривать вопрос об оперативном лечении. Гормональные нарушения корректируются назначением гормональной стимуляции. А некоторым пациентам достаточно откорректировать свой образ жизни (бросить курить, не употреблять алкоголь, наркотики, исключить бани, снизить массу тела, начать заниматься спортом).

При азооспермии (отсутствие сперматозоидов в эякуляте) рекомендуется извлечение сперматозоидов хирургическим путем (открытой биопсией яичка) и с последующей криоконсервации сперматозоидов для ВРТ.

Какие последствия, кроме ненаступления беременности, могут быть у мужского бесплодия?

При мужском бесплодии возможно наступление беременности, но тут важно учесть, что ребёнок должен родиться. При некоторых видах бесплодия у супруги беременность наступает, но она заканчивается до рождения ребёнка (выкидыши на любом сроке, анэмбриония, замирание плода, антенатальная смерть плода на больших сроках, аномалия развития плода). При этом часто показатели спермограммы в пределах нормы. Но если у женщины происходит невынашивание, то обязательно нужно обследовать мужчину на мужской фактор. 

Чаще всего достаточно отправить эякулят на фрагментацию ДНК сперматозоидов. Что это за исследование? Это определение процента разрыва цепочек ДНК. Сперматозоид с поврежденной цепочкой не способен полноценно передать информацию, что приводит к таким последствиям. Причины: возраст мужчины старше 35, варикоцеле, хроническая инфекция, ожирение, курение, наркотики, контакт с тяжелыми металлами, вредное производство. Чем выше процент, тем хуже прогноз.

Стоит упомянуть также неудачные протоколы ВРТ. На эмбриональную жизнеспособность влияет качество сперматозоида и яйцеклетки. При отсутствие развития эмбриона на 4-5 день стоит исключать мужской фактор (высокий уровень ФДНК, вирус герпеса, цитомегаловирус).

Является ли данный диагноз приговором? Какие есть альтернативы?

Прогноз в отношении мужского бесплодия преимущественно благоприятный. Использование современных методов лечения, в том числе вспомогательных репродуктивных технологий, в большинстве случаев позволяет преодолеть мужской фактор и добиться наступления беременности. 

Неблагоприятный прогноз для мужчины в отношении возможности иметь детей, как правило, связан с полным отсутствием сперматозоидов не только в эякуляте, но и в яичке (по результатам биопсии или при наличии генетических факторов, исключающих сохранность сперматогенеза).

К сожалению, при некоторых состояниях супружеской паре предлагается использовать донорский материал. 

Показания: 

• высокий риск рождения ребенка с врожденными аномалиями развития;
• парам, в которых мужчина не способен к зачатию вследствие отсутствия яичек, отсутствия сперматозоидов в сперме.